Приложение 2

к заявлению

Рекомендуемая форма

                            Министру земельных и имущественных

  отношений Республики Татарстан

(Фамилия, инициалы)

                                          (Фамилия, инициалы субъекта персональных данных)

Согласие

субъекта персональных данных

на обработку его персональных данных

я,_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт серия

(кем выдан)

зарегистрированный(ая) [проживающий(ая) по адресу:_________________

почтовый адрес:_________________________________________________

или адрес электронной почты:_____________________________________

телефон:

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт серия

(кем выдан)

зарегистрированный(ая) / проживающий(ая) по адресу:

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации по обеспечению защиты прав и свобод субъекта персональных данных при обработке его персональных данных даю Министерству земельных и имущественных отношений Республики Татарстан (ОГРН зарегистрированному по адресу: 420043, РТ, г. Казань, ул. Вишневского, д. 26, официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://mzio.tatarstan.ru) (далее оператор),___________________________

(указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес лица, если обработка персональных данных по поручению оператора будет поручена такому лицу)

согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:

перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

• фамилия, имя, отчество;
• год, месяц, дата и место рождения;
• свидетельство о гражданстве (при необходимости);
• реквизиты документа, удостоверяющего личность;
• идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;
• номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (при необходимости);
• адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и(или) по месту пребывания;
• почтовый и электронный адреса;
• номера телефонов;
• сведения о семейном положении и составе семьи (при необходимости);  сведения об имущественном положении, доходах, задолженности (при необходимости),

на совершение действий, предусмотренных пунктом З статьи З Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а именно:

перечень действий с персональными данными, на обработку которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его предоставления оператору до «20 г. и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

20 г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)                                        (дата)