приложение  к запросу о предоставлении

информации из Реестра государственной

собственности Республики Татарстан

Рекомендуемая форма

Министру земельных и имущественных

отношений Республики Татарстан

_________________________________________

(Фамилия, инициалы)

_________________________________________

                                                             (Фамилия, инициалы субъекта персональных данных)

Согласие

субъекта персональных данных

на обработку его персональных данных

Я, ____________________________________________________________ ,

                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия _____ № _________ выдан «____» _____________г. _________________________________________________________________,

                                                                  (кем выдан)                          

зарегистрированный(ая) /проживающий(ая) по адресу: __________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес: _____________________________________________________ ,

или адрес электронной почты: _________________________________________ ,

телефон: ____________________________ ,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт серия _______ № ___________ выдан «___»_________________ __________________________________________________________________ (кем выдан)

зарегистрированный(ая) / проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ______

__________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации по обеспечению защиты прав и свобод субъекта персональных данных при обработке его персональных данных даю Министерству земельных и имущественных отношений Республики Татарстан (ОГРН _____________, ИНН __________), зарегистрированному по адресу: 420043, РТ, г. Казань, ул. Вишневского, д. 26, официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://mzio.tatarstan.ru) (далее – оператор), _________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес лица, если обработка персональных данных по поручению оператора будет поручена такому лицу)

согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:

перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- свидетельство о гражданстве (при необходимости);

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

- номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (при необходимости);

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- сведения о семейном положении и составе семьи (при необходимости);

- сведения об имущественном положении, доходах, задолженности (при необходимости),

на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а именно:

перечень действий с персональными данными, на обработку которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его предоставления оператору до «____» ___________20___ г. и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

_________________________   /_________________/         «__» ________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись)                                        (дата)