Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предварительному согласованию

предоставления земельного участка,

находящегося в государственной собственности

Рекомендуемая форма

Министру земельных и имущественных отношений Республики Татарстан

                                                                                             _________________

от______________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, ИНН)

________________________________________

(для юридических лиц - наименование, место нахождения, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ОГРН, ИНН)

__________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи)

Заявление

о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу Вас на основании ______________________________________________,

                          (указывается основание из числа, предусмотренных п.2 ст.39.3, ст.39.5, п.2 ст.39.6 или п.2 ст.39.10 ЗК РФ).

предварительно согласовать предоставление земельного участка для ____________________________________________________________________                       (указывается цель использования земельного участка)

(указывается место нахождения земельного участка_

в __________________________________________________________________.

(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок)

Дополнительные сведения (заполняются при наличии нижеуказанных условий):

____________________________________________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд;

________________________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом;   

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом

Результат предоставления государственной услуги прошу:

- направить ____________________________________________________;

(указывается: в МФЦ в форме электронного документа, экземпляра электронного документа на бумажном носителе; в личный кабинет Республиканского портала);

- предоставить непосредственно в Министерстве _____________________

_______________________________________________________________.

(указывается: в форме документа на бумажном носителе, в форме электронного документа или экземпляра электронного документа на бумажном носителе)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года №  152-ФЗ «О персональных  данных»  я  даю свое согласие Министерству  земельных и имущественных отношений  Республики Татарстан  (оператор),   находящемуся    по   адресу:   420043,   РТ,    г. Казань, ул. Вишневского, д. 26, на   обработку (любое  действие   (операцию)   или   совокупность  действий (операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение) персональных данных,  указанных  в  настоящем заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.

Настоящее согласие действует со дня подписания  заявления  до  дня отзыва согласия в письменной форме.

Примечание: Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных подается физическим лицом

Подпись заявителя(ей) (представителя(ей) по доверенности от ____№ _____

 ___________________________________________  ________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя,  представителя)                  (подпись)

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону: _______________________.

______________                              _________________ ( ________________)

         (дата)                                                   (подпись)             (Ф.И.О.(последнее при наличии)

Примечание:

 Заявление принято: «___»_________ 20__ г. ______________________________

                                                                                         (подпись, фамилия, инициалы  специалиста

                                                                                                            Отдела, принявшего заявление)