Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги     по принятию решений об установлении, изменении, прекращении существования охранных зон газораспределительных сетей

Рекомендуемая форма

Министру земельных и имущественных

отношений Республики Татарстан

от _____________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

Сведения ИНН, ОГРН__________________________

Место нахождения ____________________________

Контактный телефон: _________________________

       Юридический и почтовый адрес ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении, изменении, прекращении существования охранной зоны газораспределительных сетей

В связи с обеспечением условий эксплуатации объекта газораспределительной сети _____________________________________________________________ (далее – объект ГРС),

(наименование объекта газораспределительной сети)

обладающего следующими характеристиками:

давление ______________;

диаметр_______________;

местоположение ____________________________________________________________

прошу Вас принять решение об установлении, изменении, прекращении существования охранной зоны газораспределительных сетей

Прошу   результат   предоставления   государственной   услуги  в  форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить  по  месту нахождения в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года №  152-ФЗ «О персональных  данных»  я  даю свое согласие Министерству  земельных и имущественных отношений  Республики Татарстан  (оператор),   находящемуся    по   адресу:   420043,   РТ,    г. Казань, ул. Вишневского, д. 26, на   обработку (любое  действие   (операцию)   или   совокупность  действий (операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение) персональных данных,   указанных  в  настоящем заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.

Настоящее согласие действует со дня подписания  заявления  до  дня отзыва согласия в письменной форме.

Приложение:

сведения о границах охранной зоны газораспределительных сетей;

согласования с собственниками, владельцами или пользователями земельных участков - для проектируемых газораспределительных сетей.

Подпись заявителя(ей) (представителя(ей) по доверенности от ____ № ___________________

 _______________________________________/_______________________/

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, подпись)

М.П.(при наличии печати)

Заявление принято: "___"__________ 20__ г.

 _______/____________________/подпись, фамилия, инициалы специалиста, принявшего заявление)