Приложение 4

к Административному регламенту предоставления государственной услуги

по выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

                                                                                                                 Рекомендуемая форма

Министру земельных и имущественных

отношений Республики Татарстан

от _____________________________________

(Ф.И.О.(последнее при наличии). - для физических лиц,

________________________________________

место жительства

________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя

________________________________________

Место нахождения (для индивидуальных

предпринимателей)

Сведения о ГРИП ____________________ (для

индивидуальных предпринимателей)

___________________________________________

полное наименование, организационно-правовая

форма – для юридического лица)

___________________________________________

Сведения о ГРЮЛ ____________________________

____________________________________________

(Ф.И. .(при наличии) О. – для представителя

заявителя

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность представителя)

________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты для связи с заявителем

__________________________________

Телефон: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

    Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить) земельного участка, площадью _________________________________________ га, имеющего  кадастровый номер _______________________________________________________________________________, (в случае если планируется использование всего земельного участка)

земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории 
(с использованием системы координат, применяемой  при ведении государственного кадастра недвижимости) __________________________________________________________, (в случае если планируется использование земель или части земельного участка), находящегося в собственности Республики Татарстан, без предоставления земельного   участка и установления сервитута для размещения _______________________________________________________________________________.

_{(вид объекта)}

________________________________________________________________________________

_{(цель использования земель или земельного участка и обоснование размещения объектов)}

________________________________________________________________________________

_{(предполагаемое место размещения объектов)}

___________________________________________________________________________ .

Срок размещения объектов __________________________________________________..

При размещении объектов в соответствии с законодательством РФ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_{(требуется /не требуется)}

установление _____________________________________________________________ зоны.

_{(наименование зоны с особыми условиями использования земель}

      Результат   предоставления   государственной   услуги прошу:

- направить ____________________________________________________________________

_{(указывается: в МФЦ в форме электронного документа, экземпляра электронного документа на бумажном носителе; в личный кабинет Единого портала, Республиканского портала);}

- предоставить непосредственно в Министерстве _______________________________

_________________________________________________________________________.

_{(указывается: в форме документа на бумажном носителе, в форме электронного документа или экземпляра электронного документа на бумажном носителе)}

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года №  152-ФЗ
«О персональных  данных»  я  даю свое согласие Министерству  земельных и имущественных отношений  Республики Татарстан  (оператор),   находящемуся по адресу:   420043,   РТ, г. Казань, ул. Вишневского, д. 26, на   обработку (любое  действие   (операцию)   или совокупность  действий (операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение) персональных данных,   указанных  в  настоящем заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.

Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (скан-копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

Подпись заявителя(ей) (представителя(ей) по доверенности от ____ №_________________________

 _______________________________________/_______________________/

(фамилия, имя, (при наличии) отчество) заявителя, представителя, подпись)

М.П.(при наличии печати)

  Заявление принято: "___"__________ 20__ г.

 _______/____________________/подпись, фамилия, инициалы специалиста, принявшего заявление)