Приложение  1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по установлению публичного сервитута

Рекомендуемая форма

____________________________

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________

_____________________________

_____________________________

(данные заявителя/представителя)

_____________________________

     (контактные данные

заявителя/представителя)

Решение об установлении публичного сервитута в отдельных целях 

дата решения уполномоченного                                                                                        номер решения уполномоченного

органа государственной власти                                                                                                 органа государственной власти 

По результатам рассмотрения запроса № ________________________________ об установлении публичного сервитута на земельном участке (землях) с кадастровым номером ___________________________________, расположенных ____________________________ принято решение об установлении публичного сервитута на срок _________________в отношении указанного земельного участка (земель) в пользу __________________________________________.

Сведения о публичном сервитуте:

1. Сведения о собственнике инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если публичный сервитут устанавливается в целях реконструкции указанного инженерного сооружения и обладатель публичного сервитута не является собственником указанного инженерного сооружения): ________________________________________________________________________
2. Кадастровые номера земельных участков, в отношении которых устанавливается публичный сервитут: _______________________________________________________________________________.
3. Кадастровый квартал, в котором расположены земли:______________________, адреса или описание местоположения таких земельных участков или земель: _______________________________________________________________________________;
4. Срок установления сервитута: ________________________________________;
5. Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимого имущества в соответствии с их разрешенным использованием будет невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением сервитута (при наличии такого срока): ______________________________________________;
6. Реквизиты решений об утверждении документов или реквизиты документов, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.41 ЗК РФ, в случае, если решение об установлении публичного сервитута принималось в соответствии с указанными документами (при наличии решений): ______________________________________________________________________;
7. Реквизиты нормативных актов, определяющих порядок установления зон с особыми условиями использования территорий и содержание ограничений прав на земельные участки в границах таких зон в случае, если публичный сервитут устанавливается в целях размещения инженерного сооружения, требующего установления зон с особыми условиями использования территорий (при наличии решений): __________________________________________________________________________;
8. Порядок расчета и внесения платы за публичный сервитут в случае установления публичного сервитута в отношении земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам или юридическим лицам (при наличии): __________________________________;
9. График проведения работ при осуществлении деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (в случае установления публичного сервитута в отношении земель или земельных участков, находящихся в государственной (государственной неразграниченной) или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам или юридическим лицам):________________________________________________________________________;
10. Обязанность обладателя публичного сервитута привести земельный участок в состояние, пригодное для использования в соответствии с видом разрешенного использования: _______________________________________________________________________________.

__________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))